場地借用申請表
理大學課外組場地使用申請表
（學校行政暨教學單位用）
年 月 日申請
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活動名稱
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活動內容
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參加
人數
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借用日期及時間
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自年月日時分
至年月日時分
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借用場地
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□演講廳 □交誼廳(玻璃屋)
□音樂廳 □韻律教室
□其他
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備
註
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＊本單位已了解課外活動指導組場地之使用及操作步驟，且遵守課外組所規範之場地借用辦法，若發生任何損壞、遺失或違法不當使用等情事，本單位願自行負責賠償及各項相關法律責任。
使用人： (簽)
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申請單位
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單位主管
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活動申請人
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簽核
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電話分機：
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本欄勿填
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※注意事項：
一、使用相關場地舉辦活動，請於活動舉辦一週前提出申請，並應遵守本組管理辦法之相關規定。
二、場地使用務必保持清潔，演講廳暨音樂廳場內嚴禁飲食，會後借用單位必須負責恢復原狀。